Spring naar content

Aanvraagformulier vakantiedialyse

Bent u in onze regio voor vakantie, zakenreis of familiebezoek? Dan bent u voor hemodialyse van harte welkom op onze centra in Utrecht en Amsterdam. Daarnaast is er ook de mogelijkheid om u te laten dialyseren in één van onze hubs.  Om een plaats te reserveren, vult u onderstaande aanvraagformulier in.

Aanvraagformulier vakantiedialyse

Stap 1 van 2

Wilt u tijdens uw vakantie bij ons dialyseren, vul dan onderstaand formulier in
Naam(Vereist)
E-mailadres(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht(Vereist)
Adres(Vereist)