Spring naar content

Aanvraagformulier vakantiedialyse

Bent u in onze regio voor vakantie, zakenreis of familiebezoek? Dan bent u voor hemodialyse van harte welkom op onze centra in Utrecht en Amsterdam. Daarnaast is er ook de mogelijkheid om u te laten dialyseren in één van onze hubs.  Om een plaats te reserveren, vult u onderstaande aanvraagformulier in.

Goed om te weten

Onze afdeling planning gaat 6 à 8 weken voor de aangevraagde vakantiedata met uw aanvraag aan de slag. Eerder inplannen is niet mogelijk omdat uw aanvraag ook samen hangt met het rooster van ons personeel.

Aanvraagformulier vakantiedialyse

Stap 1 van 2

Wilt u tijdens uw vakantie bij ons dialyseren, vul dan onderstaand formulier in
Naam(Vereist)
E-mailadres(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht(Vereist)
Adres(Vereist)